东营市优秀科技成果评定申报书
（2023年度）
一、项目基本情况
类别： □ 技术开发与推广类 □ 基础研究和社会公益类 □ 软科学类
推荐单位 |
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成果名称 |
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完成人 |
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完成单位 |
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学科分类名称 | 1 |
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| 代码 |
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应用行业大类 |
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任务来源 | □ 国家计划 □ 省部计划 □ 市县计划 □ 计划外 |
具体计划、基金的名称和编号： |
计划名称 | 项目名称 | 项目负责人 | 编号 | 起止年限 | 经费 （万元） | 是否验收 |
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成果备案或登记号： |
授权发明专利（项） |
| 授权的其他知识产权（项） |
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项目起止时间 | 起始： 年 月 日 | 完成： 年 月 日 |
东营市科学技术局制
二、推荐意见
推荐单位 |
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通讯地址 |
| 邮政编码 |
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联 系 人 |
| 联系电话 |
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电子邮箱 |
| 传 真 |
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推荐意见：
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声明：本单位遵守东营市优秀科技成果评定的具体要求，承诺遵守推荐及评审工作纪律，所提供的推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，将负责核实查证并出具调查核实意见。
法人代表签名： 推荐单位（盖章）
年 月 日 年 月 日 |
三、成果简介
（限1页）
四、主要科技创新
（限5页）
五、客观评价
（限2页。围绕创新性、应用效益和经济社会价值进行客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见，以及科技成果评价报告结论等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。）
六、应用情况和效益
1.应用情况（限2页）
2.经济效益和社会效益（限2页）
七、主要知识产权和标准规范等目录（限10件）
知识产权（标准）类别 | 知识产权（标准）具体名称 | 国家（地区） | 授权号（标准编号） | 授权（标准发布）日期 | 证书编号（标准批准发布部门） | 权利人（标准起草单位） | 发明人（标准起草人） | 发明专利（标准）有效状态 | 第一完成人是否为发明人（标准起草人） | 第一完成单位是否为权利人（标准起草单位） |
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承诺：上述知识产权和标准规范等用于东营市优秀科技成果评定的情况，已征得未列入成果完成人的权利人（发明人）的同意。其中，未列入成果完成人的权利人（发明人）已出具知情同意书面签字意见，并存档备查。因未如实告知上述情况而引起争议，且不能提供相应存档备查的证据，本人愿意承担相应责任，并接受处理。
第一完成人签名：
八、主要完成人情况表
姓 名 |
| 性别 |
| 排 名 |
| 国 籍 |
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出生年月 |
| 出 生 地 |
| 民 族 |
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身份证号 |
| 归国人员 |
| 归国时间 |
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技术职称 |
| 最高学历 |
| 最高学位 |
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毕业学校 |
| 毕业时间 |
| 所学专业 |
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电子邮箱 |
| 办公电话 |
| 移动电话 |
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通讯地址 |
| 邮政编码 |
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工作单位 |
| 行政职务 |
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| 党 派 |
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完成单位 |
| 所 在 地 |
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| 单位性质 |
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参加本项目的起止时间 | 至 |
对本成果技术创造性贡献：
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曾获科技奖励情况：
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声明：本人同意完成人排名，遵守东营市优秀科技成果评定的具体要求，承诺遵守推荐及评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。该项目是本人本年度被推荐的唯一项目。
本人签名：
年 月 日 | 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。工作单位声明：本单位对该完成人被推荐无异议。
单位（盖章）
年 月 日 |
九、主要完成单位情况表
单位名称 |
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统一社会 信用代码 |
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排 名 |
| 法定代表人 |
| 所 在 地 |
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单位性质 |
| 传 真 |
| 邮政编码 |
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通讯地址 |
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联 系 人 |
| 单位电话 |
| 移动电话 |
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电子邮箱 |
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对本成果科技创新和应用推广情况的贡献： |
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声明：本单位同意完成单位排名，遵守东营市优秀科技成果评定的具体要求，承诺遵守推荐及评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
法定代表人签名： 单位（盖章）
年 月 日 年 月 日 |
十、附件
一、必备附件
1.附件目录
2.科技成果评价证书等评价或鉴定材料
3.主要知识产权和标准规范等目录佐证材料
4.应用满两年的佐证材料
5.国家法律法规要求审批的批准文件
二、其他附件
1.应用情况和效益佐证材料
2.其他
